Nicolas Perrin, directeur adjoint à la CPAM des Vosges, Marie Josée Pardonnet, responsable du service lutte contre le fraude et Fanny Fontbonne, chargée de mission contre la fraude Grand Est
La caisse primaire d’assurance maladie des Vosges a présenté ce vendredi les résultats de sa politique de lutte contre la fraude. Dans le département, la fraude a représenté 788 090 euros l’an dernier, soit 0,18% des dépenses de santé. En France, ces abus ont coûté 245 millions d’euros, un chiffre en augmentation de 5,75%.
Dans les Vosges, en 2016, 46% des fraudeurs à l’assurance maladie étaient des professionnels de santé, pour un montant de 358 050 euros. Il s’agit de facturations d’actes fictifs, de facturations de prestations non délivrées, de cotations d’actes non-conformes, de non-respect des tarifs et de prescriptions abusives. Tous les professionnels de santés sont touchés : infirmiers, transporteurs, médecins généralistes ou spécialistes, kinésithérapeute, dentiste, pharmaciens… « La fraude est bien répartie à part égale entre les différentes professions médicales » explique Nicolas Perrin, directeur adjoint à la CPAM des Vosges.
388 960 euros de fraudes d’établissements vosgiens
Près de 49% des fraudes viennent d’établissements, pour un coût de 388 960 euros. Il s’agit là de surfacturation de séjours ou de non-respect des règles de facturation.
A la dernière place arrivent les assurés qui ne représentent que 5% des fraudes, soit 41 080 euros. Il s’agit d’activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé, de dissimulation de ressources avec la CMU complémentaire par exemple, de non déclaration d’un changement de situation ou encore de falsification de documents.
Tous les arrêts de travail de plus de 45j sont contrôlés
« 100% des arrêts de travail de 45 jours ou plus sont contrôlés. » atteste Marie-Josée Pardonnet, responsable du service lutte contre les fraudes à la CPAM des Vosges.
Les contrôles sont aléatoires, ciblés, systématiques ou ponctuels en fonction des cas. Sur les Vosges, un agent enquêteur assermenté est missionné par le directeur pour intervenir au domicile des assurés, des professionnels de santé, des établissements ou des entreprises pour les contrôler.
Une plainte pénale pour abus
Des enquêtes de terrain peuvent aussi être menées. Des investigations, dites en « chambre » permettent d’alerter la personne mise en cause. Le département dispose de 5 enquêteurs de ce type. Sur la région Grand Est, on en compte 90.
L’année dernière, une plainte pénale a été déposée par la CPAM des Vosges pour abus, contre 78 en région Grand Est. Près de 36 avertissements ont été prononcés par la CPAM, contre 261 en région et 9 pénalités financières ont été prononcées dans les Vosges pour un montant de 8 000 euros (210 en région pour un montant de 462 600 euros).
Des sanctions peuvent être prononcées à l’encontre des professionnels de santé par la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre ou par la chambre disciplinaire.
C.K.N.
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